片仔癀怎么样,位置不保!氯吡格雷要被替代了吗?,富贵竹

氯吡格雷并非是完美的抗血小板药物。

来历丨 医学界心血管频道

1997年,根据CAPRIE研讨的阳性成果,氯吡格雷获批作为冠心病二级防备药物。

跟着CREDO、CURE、CLARITY、COMMIT等研讨的相继问世,氯吡格雷的习惯证逐步扩大到经皮冠状动脉介入医治(PCI)术后、ST段举高型心肌梗死(STEMI)和非ST段举高型心肌梗死(NSTEMI)的患者,并在接下来的20年里成为急性冠脉综合征(ACS)患者和PCI术后患者抗血小板医治的柱石药物。

但是,氯吡格雷并非是完美的抗血小板药物。

  • 作为前体药物,氯吡格雷需求经过两步代谢后才干转化为活性方法发挥作用。但是,约有1/3的患者是氯吡格雷中代谢型或慢代谢型,对前体药物的转化才能缺乏,影响其效果;

  • 即便关于快代谢型的患者,与特定药物(如奥美拉唑)一起服用时,因为竞争性按捺作用,也在必定程度上影响其效果;

  • 因为代谢进程杂乱,氯吡格雷的起效时刻在2小时以上,因而在紧迫情况下无法满意临床需求;

  • 此外,作为非可逆P2Y12受体按捺剂,氯吡格雷对血小板的按捺作用不可逆,当患者呈现紧迫出血事情时,无法敏捷停止其药理作用。


这些缺点也促成了下一代P2Y12药物的研制和运用。这些新式的P2Y12抗血小板药物包含普拉格雷、替格瑞洛和坎格瑞洛等。近年来,已有多项研讨对这些新式P2Y12受体拮抗剂和氯吡格雷在不同临床情境下的效果进行了比照。

ACS患者

2007年,TRITON-TIMI 38研讨发布了ACS患者中普拉格雷和氯吡格雷的效果比照,成果提示,普拉格雷与氯吡格雷比较,显着下降了首要心血管不良事情(9.9% vs 12.1%,P<0.001),但是普拉格雷的严峻出血和致命性出血危险较氯吡格雷升高(1.4% vs. 0.9%; P=0.01)。

2年今后,PLATO研讨发布了ACS患者中替格瑞洛和氯吡格雷的效果比照,成果显现,替格瑞洛显着下降缺血事情危险(9.9% vs 11.7%,P<0.001),一起并未进步严峻出血危险(11.6% vs 11.2%,P=0.43)。

相同在2009年发布的Champion PCI研讨点评ACS患者中运用坎格瑞洛和氯吡格雷的短期效果,显现坎格瑞洛未改进48小时缺血危险,但出血危险有升高的趋势。

这几项研讨阐明,在ACS患者中,与氯吡格雷比较,普拉格雷和替格瑞洛可以有用下降患者缺血危险

行急诊PCI医治的STEMI患者

PLATO研讨的一项子研讨剖析了行急诊PCI医治的STEMI患者中,替格瑞洛和氯吡格雷的效果比照,该研讨共当选7,544例STEMI患者,其成果显现,替格瑞洛有削减缺血事情的趋势,在心血管逝世、心梗等次级结尾方面都有显着获益,一起不影响大出血事情(HR=0.98; P=0.76)。

在TRITON-TIMI 38研讨的STEMI亚组中,相同显现普拉格雷可以内行PCI医治的STEMI患者中削减缺血事情的发作(HR=0.79,P=0.022),但存在添加大出血危险的趋势。

这两项研讨显现,替格瑞洛和普拉格雷可以削减行急诊PCI医治的STEMI患者缺血事情的危险,一起不显着进步大出血事情的发作率。

行溶栓医治的STEMI患者

溶栓医治的患者出血危险较其他患者更高,因而,新式P2Y12受体按捺剂在溶栓医治的患者中是否仍能获益存在疑问。本年发布的TREAT研讨针对这一问题给出了答案。

TREAT研讨选取3799例行溶栓医治的STEMI患者,成果显现替格瑞洛与氯吡格雷的出血危险并未显着进步(0.73% vs 0.69%,非劣效检测P<0.001)。

NSTE-ACS患者

2012年发布的TRILOGY ACS研讨点评了普拉格雷和氯吡格雷在未行血运重建医治的NSTE-ACS患者中的效果比照,成果提示,普拉格雷组患者的缺血危险与氯吡格雷组比较有下降趋势,但未到达统计学差异(13.9% vs 16.0%,P=0.21),两组的出血危险未见到显着差异。

PLATO研讨的另一项子研讨也对替格瑞洛和氯吡格雷在NSTE-ACS患者中的效果进行了比较,替格瑞洛组的缺血危险较氯吡格雷组显着下降(10.0% vs 12.3%,P=0.001),且未进步大出血危险。

这些研讨提示,在NSTE-ACS患者中,新式P2Y12按捺剂相同可以带来获益。

稳定性冠心病择期PCI术后患者

没有有大型RCT就普拉格雷和氯吡格雷在择期PCI患者中的安全性和有用性进行比照,2012年发布的TRIGGER-PCI研讨点评了在血小板高反响性的择期PCI术后患者中运用普拉格雷的安全性和有用性,因为缺血事情率过低,未能得到有用的数据。

  • 2015年 Hochholzer等宣布的另一项研讨以血小板反响性为结尾对普拉格雷和氯吡格雷在择期PCI患者中进行了比较,成果提示,普拉格雷显着下降了血小板高反响患者的份额(33% vs. 55%; p < 0.001)。

  • 2018年发布的STEEL-PCI也以血小板高反响性为结尾点评了替格瑞洛在择期PCI患者结尾安全性和有用性,成果提示服药1月后,与氯吡格雷组比较,血小板高反响性的发作率在替格瑞洛组中显着下降(0% vs 21%)。

尽管两种新式P2Y12按捺剂在择期PCI患者中尚无清晰的效果数据,但前期的研讨提示在这一人群中,氯吡格雷与新式P2Y12按捺剂比较,血小板高反响性的发作率更高,提示新式P2Y12受体按捺剂的潜在获益。

ALPHEUS研讨旨在点评择期PCI患者中替格瑞洛的安全性和有用性,当选1,900例患者,成果或许在近期揭晓。

出血高危患者

氯吡格雷作为不可逆P2Y12按捺剂,在呈现出血事情时并无有用的挽救办法,因而,关于出血高危的患者,氯吡格雷或许并不是较好的挑选。

总 结

以上依据提示,在ACS患者中,新式P2Y12受体按捺剂与氯吡格雷比较,可以显着削减缺血危险,这一获益在各个危险分层和不同医治方法中均得以保持。在稳定性冠心病患者行择期PCI术后,尽管没有足够的数据提示新式P2Y12按捺剂的获益,但经过对血小板高反响性的点评,也提示新式P2Y12按捺或许带来更多的缺血危险获益。

因而,各大攻略也指出,氯吡格雷在ACS患者中的运用的引荐顺位低于新式P2Y12按捺剂,在稳定型冠心病患者中,咱们等待下一步的研讨成果会对当时的医治战略产生影响。

参考文献:

[1]Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

[2]Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.

[3]Harrington RA, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2318-29.

[4]Orme RC, et al. Study of Two Dose Regimens of Ticagrelor Compared with Clopidogrel in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Artery Disease (STEEL-PCI). Circulation. 2018 Jun 21.

[5]Hochholzer W, et al. Randomized comparison of different thienopyridine loading strategies in patients undergoing elective coronary intervention: the ExcelsiorLOAD trial. J Am Coll Cardiol Intv9:219–227.